質問に対して「はい」か「いいえ」にチェック入れてください。

Ｑ１，頭皮の色は青白いですか。	はいいいえ
Ｑ２，頭皮に弾力がありますか。	はいいいえ
Ｑ３，髪は多い方ですか。	はいいいえ
Ｑ４，現在の体調は良好ですか。	はいいいえ
Ｑ５，洗髪は毎日していますか。	はいいいえ
Ｑ６，洗髪の時に良くすすぎますか。	はいいいえ
Ｑ７，洗髪の時にリンスはしますか。	はいいいえ
Ｑ８，ヘアートニックは使用しますか。	はいいいえ
Ｑ９，頭皮のマッサージを３分以上していますか。	はいいいえ
Ｑ１０，パーマやカラーをしていますか。	はいいいえ
Ｑ１１，肉類をよく食べますか。	はいいいえ
Ｑ１２，脂っぽい食べ物を良く食べますか。	はいいいえ
Ｑ１３，珈琲や紅茶を一日三杯以上飲みますか。	はいいいえ
Ｑ１４，カラシの様な刺激物は好きですか。	はいいいえ
Ｑ１５，薄味の味付けが好みですか。	はいいいえ
Ｑ１６，規則正しい生活送っていますか。	はいいいえ
Ｑ１７，普段から何事にも神経質ですか。	はいいいえ
Ｑ１８，ストレスをあまり感じない方ですか。	はいいいえ
Ｑ１９，運動は充分にしていますか。	はいいいえ
Ｑ２０，家系的に薄毛の家系ですか。	はいいいえ

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